妇产科病历书写范文：规范与实例分析

在医疗实践中，准确和详尽的病历记录是至关重要的。以下是妇产科病历书写的一个示例，旨在帮助医生更好地理解如何撰写规范的病历。

一、基本信息

- 患者姓名：李华

- 年龄：32岁

- 性别：女

- 联系方式：138xxxxxx

- 就诊日期：2023年5月1日

二、主诉

患者自述近一个月来出现月经周期紊乱，经量增多且伴有轻微腹痛。

三、现病史

患者于一个月前开始出现月经周期变化，经期延长至7天，经量较以往增加。同时伴有下腹部轻度不适感，无明显恶心呕吐症状。未进行过特殊治疗。

四、既往史

否认有重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。

五、体格检查

- 一般情况：神志清楚，精神可。

- 生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

- 妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫大小正常，附件区未触及异常包块。

六、辅助检查

- 血常规：WBC 6.8×10^9/L，RBC 4.2×10^12/L，Hb 120g/L。

- B超：子宫及双侧附件未见明显异常。

七、初步诊断

功能性子宫出血

八、治疗计划

建议患者保持良好生活习惯，避免过度劳累；给予口服避孕药调节月经周期；定期复查，观察病情变化。

通过以上范例，可以更清晰地了解如何规范地完成一份妇产科病历，确保信息全面且条理清晰。